El análisis de Causa Raíz – RCA – ACR

Introducción

La gestión empresarial contemporánea, centra sus propósitos en la calidad de sus productos y/o servicios y en la eficiencia de su gestión y entrega, para ello la utilización de modelos sistemáticos, la buena gestión de los procesos y del mantenimiento y la mejora continuo son determinantes, pero en esta meta, siempre surgen problemas unos más grandes otros pequeños a veces únicos a veces repetitivos y por esto, la resolución de problemas requiere medidas especificas más si son reiterativos, pues sus efectos se oponen a los objetivos organizacionales. Así los problemas pueden ser definidos como comportamientos no deseados de un proceso, y su relación con los errores determina la concepción de aplicar medidas preventivas y/o correctivas según el caso y bien gestionados facilitan los ajustes y validación de los procesos.

En la gestión empresarial moderna el análisis y resolución de problemas forman parte de la filosofía de mejoramiento continuo y los problemas que son reiterativos merecen especial atención, pues son los que más impactan en los resultados de las empresas, de ahí nuestro interés en redactar este tipo de artículos explicativos para ayudar a nuestros clientes y lectores a solventar en la medida de lo posible sus problemas industriales con herramientas y técnicas de probados resultados.

Hemos visto en artículos anteriores herramientas para resolver problemas, como por ejemplo el método 8D que en realidad podría forman parte de un RCA o es una herramientas aplicables al mismo. Hoy dedicaremos este artículo de nuestro blog a hablar sobre el análisis de causa raíz, una de las herramientas más extendidas y eficaces cuando necesitamos encontrar con precisión cual es el motivo detonador de un problema o dicho de otro modo, cual es su causa raíz.

Definición y motivación

El análisis de Causa Raíz o RCA por su acrónimo (Root Cause Analysis) o ACR acrónimo en español de (Análisis Causa Raíz), es un método de resolución de problemas dirigido a identificar las causas o acontecimientos iniciales que provocaron el problema. Esta práctica se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz del mismo, en vez de tratar solamente los síntomas evidentes que nos encontramos en primera instancia. Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problema se minimizará. Sin embargo, se reconoce que la prevención total de la recurrencia de una sola intervención no es siempre posible, por lo tanto, el RCA es considerado a menudo como un proceso iterativo, y con frecuencia es usado como una herramienta de mejora continua.

Deliberadamente, en adelante llamaremos a la técnica indistintamente por ACR o RCA para que en las búsquedas el artículo sea encontrado por ambos acrónimos.

Dicho esto, y como hago en muchos de mis artículos, intentaré explicar esto de manera sucinta y sencilla y no se me ocurre manera más sencilla que proponeros que pensemos en problemas comunes, como por ejemplo: Si nos sentimos mal físicamente, vamos a ver a un médico y le pedimos que busque la causa de nuestro malestar. Si nuestro automóvil nos deja tirados y tenemos que avisar a la grúa, lo llevamos a un taller mecánico para que encuentren la causa del problema. Pero, para estos dos ejemplos podríamos haber tomado otras decisiones, podríamos habernos quedado en casa y esperar a sentirnos mejor para volver al trabajo, podríamos haber cogido un taxi y haber dejado el coche averiado en casa, pero habríamos paliado sólo los efectos y no habríamos tratado las verdaderas causas y por tanto se volverán a repetir o nos tendríamos que enfrentar a ellas más adelante.

Pues en cualquier ámbito de la empresa o de la industria deberíamos hacer exactamente lo mismo, buscar la causa raíz y no solucionar sus efectos sobre todo en la gestión de la confiabilidad que es la parte que a nosotros nos afecta.

Un RCA, en principio es un método reactivo de detección de problemas y solución de los mismos, esto significa que el análisis se realiza después de que un evento ha ocurrido, aunque el resultado de esta investigación se convierte inmediatamente en un método proactivo, esto quiere decir que tomamos o realizamos una acción que evitará que el mismo problema vuelva a ocurrir; no somos preventivos, no hacemos correctivo, luego somos proactivos al respecto.

Como podemos ver en la imagen siguiente, en un problema las partes visibles, las obvias están a la vista de cualquiera y en la mayoría de los casos nos son más que el efecto de las verdaderas causas del mismo.

Un ejemplo muy práctico que quizás les suene a los ingenieros de confiabilidad: Una bomba centrifuga pierde por el cierre mecánico, el efecto es que vemos salir producto por el cierre, lo vemos nosotros y cualquiera que pase por al lado de la bomba. Si cambiamos el cierre y ponemos un nuevo hemos solucionado temporalmente el efecto, pero ¿Cuál era o es la causa? Si no solucionamos la causa o causas lo más probable es que en poco tiempo el cierre vuelva a perder producto.

En confiabilidad que es mi disciplina, el Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología que emplea un conjunto de técnicas o procesos, para identificar factores causales de falla, es decir, busca el origen de un problema definido, relacionado con el personal, los procesos, las tecnologías, y la organización, con el objetivo de identificar actividades o acciones rentables que los eliminen.

La resolución de problemas, la investigación de incidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:

Definiciones y términos usados en ACR

Antes de revisar la descripción de la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR), es preciso conocer las definiciones de los términos de uso común.

Si tiene interés sobre el tema y quieres ampliar información contacte con nosotros o visite las páginas Acrónimos y/o Definiciones de nuestra Web. Y si necesita un ACR con precisión y garantía cuente con nosotros, Análisis Causa Raíz Terotecnic Ingeniería.

Principios generales, objetivos y beneficios del análisis de causa raíz

Son varios los objetivos de un proceso de análisis de causa raíz:

• El primer objetivo es descubrir la causa de un problema o suceso.
• El segundo objetivo es hallar y comprender cómo resolver, compensar o aprender de los problemas subyacentes que forman parte de la causa.
• El tercer objetivo es aplicar lo que aprendemos a partir del análisis para prevenir problemas futuros de manera sistemática o repetir logros.

En realidad, este tercer objetivo es el que da valor a la eficacia del análisis. Si aplicamos lo aprendido en el mismo para ser proactivos en este y otros problemas similares habremos conseguido beneficio a largo plazo. Se trata por tanto de utilizar el RCA para modificar problemas centrales de proceso y sistema de un modo que permitan evitar problemas futuros.

Lo que suele ocurrir y donde normalmente fallamos es en el hecho de que tratar los diferentes síntomas puede hacernos sentir productivos, resolver un gran número de problemas puede hacernos pensar que estamos tomando cartas en el asunto. Sin embargo, si no diagnosticamos la causa real de un problema, es probable que este vuelva a producirse una y otra vez y acaben tachándonos de ineficaces.

Existe una serie de principios esenciales que determinan la eficacia de un análisis de causa raíz (RCA); estos principios no sólo ofrecerán un aporte a la calidad del análisis, sino que además ayudarán al analista a obtener la confianza y el apoyo de partes interesadas, clientes, colaboradores, servicios, etc.

1. Centrarse en corregir y remediar las causas en lugar de los síntomas.
   1. Es evidente sino para nada necesitamos el análisis, porque los síntomas están a la vista o son normalmente fáciles de localizar
2. No ignorar la importancia de tratar los síntomas para alcanzar una solución a corto plazo.
   1. Esto no siempre es necesario porque, si el análisis se ejecuta con rapidez, el resultado del análisis implicará la eliminación de los síntomas. No obstante, en muchos otros casos hay que eliminar los síntomas por producción, por seguridad o por daños al medio ambiente.
3. Comprender que en algunos casos y de hecho se da a menudo, puede haber varias causas.
   1. No debemos empecinarnos en buscar una única causa raíz, en muchos casos puede haber varias causas implicadas.
4. Centrarse en CÓMO y POR QUÉ algo sucedió y no en QUIÉN es el responsable.
   1. En un RCA, buscar responsables no es lo adecuado, ya que la responsabilidad última siempre es de una especificación, norma u orden mal explicada o por falta de formación. En cuyo caso deberíamos ahondar mucho antes de señalar con el dedo y además sería inútil. Lo importante es centrarse en el CÓMO y el POR QUÉ.
5. Ser metódico y buscar evidencia concreta de causas y efectos para respaldar la argumentación de la supuesta causa raíz de un problema.
   1. Este es el buen hacer y la experiencia del que dirija el análisis de causa raíz
6. Proporcionar información suficiente para elaborar un plan de acción correctivo.
   1. Esto corresponde a la última parte del análisis en la propia elaboración del informe no debemos quedarnos cortos en la información y especificar paso a paso como hemos llegado a las conclusiones.
7. Considerar el modo de prevenir (o replicar) la solución de una causa en el futuro o sea ser proactivo.
   1. Lo ideal tras el análisis es ser proactivo y tratar la causa para equipos iguales, con elementos iguales y síntomas iguales. Esto reducirá la probabilidad de ocurrencia y redundará en la fiabilidad de la gestión de los activos.

En resumen y según se describe en los siete principios anteriores, cuando analizamos problemas y causas en profundidad, es importante adoptar un enfoque completo e integral. Además de descubrir la raíz de un problema, deberíamos esforzarnos por proporcionar contexto e información que permitan elaborar un plan de acción o tomar una decisión. Recuerde que el análisis eficaz es aquel que puede dar lugar a medidas para tomar.

Técnicas y métodos para la realización de un RCA

Existe un gran número de técnicas y estrategias que podemos utilizar para el análisis de causa raíz. La siguiente lista no es por tanto exhaustiva en absoluto. A continuación, abordaremos de manera muy resumida algunas de las técnicas más comunes y útiles. Pero además iremos lanzando en nuestro blog artículos explicativos más desarrollados de cada una de ellas.

• Análisis de los modos de falla y efectos (FMECA).
• Análisis del árbol de fallas.
• Los 5 porqué.
• Diagrama de Ishikawa.
• Análisis de Pareto regla 20/80.
• Método de resolución de problemas 8D
• Análisis de barreras.
• Diagrama de Gantt
• Diagrama de flujo
• Matriz de relación
• Inferencia Bayesiana.
• Análisis árbol factor causal.
• Análisis de cambios.
• Árbol de la realidad actual (teoría de las restricciones).
• Diagnóstico de problemas RPR (Rapid Problem Resolution, en IT)
• Lluvia o tormenta de ideas (Brainstorming)
• El marco lógico
• Entrevistas
• Listas chequeables

He marcado en negrita las más utilizadas o al menos las que yo mejor manejo y creo que además arrojan mejores resultados.

Se elegirá para el RCA una o varias de las técnicas anteriormente expuestas dependiendo del problema, de la disponibilidad del grupo, de la interrelación de este con el problema, de la criticidad del equipo, y de la envergadura del proyecto. Pero, de cualquier forma, si va a afrontar el papel de líder del grupo tenga en cuenta los siguientes consejos generales.

• Haga preguntas que permitan aclarar la información y lo acerquen a obtener respuestas.
• Cuanto más profundice e interrogue sobre las causas potenciales, más probabilidades tendrá de hallar la raíz.
• Una vez que crea haber identificado la raíz del problema (en lugar de otro síntoma), podrá formular incluso más preguntas:
  • ¿Por qué está seguro de que esta es la causa y no esta otra?
  • ¿Cómo puede corregir esta raíz para evitar que el problema vuelva a surgir?
• Utilice preguntas simples, como por ejemplo “¿por qué?”, “¿cómo?” y “¿esto qué significa?”, para facilitar la comprensión.
• Trabaje en equipo e incorpore una mirada nueva
  • Ya sea que trabaje con un compañero o un equipo de colegas, incorporar una perspectiva diferente a la suya lo ayudará a encontrar soluciones más rápidamente y le servirá para mitigar los sesgos.
  • Recibir la opinión de otras personas también le permitirá contar con un punto de vista adicional y cuestionar sus propias hipótesis.
• Planee un análisis de causa raíz futuro
  • A medida que avance en el análisis, es importante que tenga muy presente el proceso.
  • Tome notas. Haga preguntas sobre el proceso de análisis.
  • Identifique si una técnica o un método determinados funciona mejor para las necesidades y los entornos específicos de su negocio.

Y tenga en cuenta lo siguiente:

• En el método de mapeo de la causa, la palabra raíz en el análisis de causa raíz se refiere a todas las causas que están por debajo de la superficie.
• Céntrese en una sola causa, a la vez, y cuando haya terminado céntrese en la siguiente, en otro caso puede limitar el conjunto de soluciones establecidas resultando que las mejores soluciones se perdieron.
• Un Mapa de Causa proporciona una explicación visual simple de todas las causas que se requieren para producir el incidente (hablaremos de ello en artículos sobre las herramientas disponibles para el análisis).
• No pierda de vista que «La raíz es el sistema de causas que revela todas las diferentes opciones para las soluciones».
• Hay tres pasos básicos para el método de Mapeo de la Causa:
  1. Definir el problema por su impacto a las metas globales
  2. Analizar las causas en un mapa visual
  3. Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en los objetivos seleccionando las soluciones más eficaces.

A continuación expongo una serie de causas o desviaciones por las que puede salir mal el análisis; nos referiremos a ellos como CAMINOS INCORRECTOS:

• La enunciación del problema incluye más de un problema.
• La enunciación del problema asigna una causa.
• La enunciación del problema asigna culpa.
• La enunciación del problema ofrece una solución.
• El gráfico de ejecución tiene unidades de medida que no guardan relación con el enunciado del problema.
• La enunciación del problema no incluye alguno de los cuatro elementos esenciales:
  • objetivo/estándar,
  • realidad,
  • diferencia,
  • tendencia.
• Los recursos están alineados incorrectamente y asignados al problema incorrecto.
• El problema no tiene fundamento.

Por otro lado enumeraré los puntos de referencia para alcanzar el éxito en nuestro análisis:

• La enunciación del problema es clara y práctica.
• El equipo ha llegado a un consenso acerca de la enunciación del problema.
• El equipo está de acuerdo con el fundamento acerca del motivo por el que el problema y su solución son importantes.
• El problema está en su área de control, de modo que el equipo puede asumir la responsabilidad real de resolverlo.

Desarrollo de un ACR

El proceso en su totalidad depende de la aplicación de pensamiento crítico para definir correctamente el problema en primer lugar. Es fácil confundir el verdadero problema con los síntomas del problema y/o con las causas supuestas del problema. Esto puede ocasionar que se solucionen los síntomas pero no la causa, o que se identifique incorrectamente la causa y , en consecuencia, se apliquen medidas correctivas no eficaces. Si se comienza por el lugar incorrecto, nunca se llegará a un buen destino ni a una solución sostenible para el problema raíz.

Además, su puesto en la organización y sus anteriores experiencias en resolución de problemas pueden influenciar en el modo de interpretar el problema actual. Lo que un psicólogo quizás llamaría “sesgo de confirmación”, está claro que todos tenemos cierta tendencia a ver lo que esperamos ver. Por ejemplo, es posible que un empleado de la fábrica que investiga en un análisis causa raíz vincule el problema con sus causas, mientras que quizás un director de operaciones defina el mismo problema según sus síntomas.
Puede ser de ayuda pensar en términos de la estructura de un árbol, en la que las raíces representan varias causas posibles y las ramas representan varios síntomas. El tronco conecta las causas con los síntomas y representa el verdadero problema.

En el gráfico siguiente se muestran las etapas que se van a desarrollar durante la ejecución de una Metodología de Análisis Causa Raíz en PEP para identificar las acciones y/o recomendaciones que eliminen las causas que las fallas.

Expliquemos brevemente cada uno de los pasos.

Conformación del Equipo de trabajo.

Se conformará el Equipo de Trabajo, lo ideal es crear un grupo pequeño y diversificado de personas con conocimiento del producto, del proceso o la función, que posean conocimiento en las áreas técnicas correspondientes y que cuenten con el tiempo y autoridad necesarios para tomar decisiones y acciones que resuelvan el problema.

Recopilación y Tratamiento de Datos

El análisis de un problema se inicia con la recopilación de datos de fallas de equipos y sus respectivos impactos asociados (en seguridad, ambiente, producción y costos de mantenimiento); con el objeto de jerarquizar las fallas mediante el empleo de histogramas que permitan realizar un tratamiento a los datos. Los datos debieran informatizarse para su mejor gestión.

Los datos mínimos requeridos son:

• Nombres de la instalación y equipo(s) asociado(s) a la falla.
• Descripción de la falla (Modo de falla).
• Fecha y hora que ocurrió la falla.
• Causas de la falla.
• Acciones correctivas ejecutadas.
• Costo de la reparación realizada.
• Tiempo fuera de servicio.
• Producción diferida.
• Impactos en la seguridad y en el ambiente.

Esta información se obtendrá de la revisión de:

• Diagrama de flujo de procesos y diagrama de tubería e instrumentos.
• Datos de frecuencia de fallas, producción diferida, impacto en seguridad / ambiente y costos de mantenimiento (estimados).
• Manuales de equipos.
• Manuales de operación.
• Condiciones operacionales / tendencias.
• Planes de Mantenimiento.
• Información específica sobre las fallas: causas inmediatas, estudios previos, fotos, análisis de falla, análisis de laboratorio, entre otros.
• Todo lo anterior puede ser consultado en el documento de contexto operacional de la instalación.

Jerarquización de problemas.

Este apartado es para el caso de un ACR que englobe a más de un problema o a varias fallas y se trata de jerarquizar la importancia de cada una de ellas para dar prioridades. Puede utilizarse un análisis de criticidad tradicional. Donde entrará a valorarse la probabilidad de que ocurra el problema, la consecuencia que acarrea para la empresa y el medio ambiente.

Para la probabilidad podemos utilizar también un Diagrama de Pareto 80/20 se debe determinar los modos de falla que sumen 80% de las averías en un determinado periodo de tiempo, con el fin de enfocar los esfuerzos en estos. Normalmente eso supone aproximadamente el 20% del total de los modos de falla, es decir que resolviendo ese 20% de fallas, se reducirá 80% del impacto.

Definición del problema

El propósito final de esta parte es describir el problema partiendo de datos reales que hayan sido aportados por aquellos trabajadores que se encuentran directamente relacionados con el mismo. La descripción debe ser detallada pero concisa de manera que el problema sea conceptualizado y entendido por el grupo, el objetivo es definir el problema, dice un axioma que «un problema bien definido es un problema medio resuelto”.

Esta descripción del problema debe dar una información completa, recogiendo datos como:

• ¿Quién? (Who).
• ¿Qué? (What).
• ¿Cuándo? (When).
• ¿Dónde? (Where).
• ¿Por qué? (Why).
• ¿Cuánto? (How much).
• ¿Cómo? (How).

Con el fin de identificar los factores que pudieron haber intervenido en la producción del problema definido, se recomienda realizar una sesión de lluvia de ideas por parte del equipo de trabajo.

Estas sesiones pueden incluir una serie de preguntas sencillas que ayudarán a recopilar la información que el Equipo Natural de Trabajo está buscando, por ejemplo:

• ¿Cuál es el problema? (enunciado)
• ¿Cómo ocurrió el problema?
• ¿Dónde ocurrió el problema? Y ¿Dónde no ocurrió?
• ¿Qué condiciones se presentaron antes de que ocurrirá el problema?
• ¿Qué controles o protecciones pudieron prevenir que ocurriera el problema y no lo hicieron?
• ¿Cuál es el impacto del problema en Seguridad, Ambiente, Producción y Costos de Mantenimiento?

Análisis causa efecto

Una de las herramientas más aplicadas en el RCA es el método Causa-Efecto. Este método se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una causa, y que está a su vez tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de la segunda. Dicho de otra manera una causa siempre se convierte en efecto de otra causa, formándose de este modo una cadena de causas y efectos, que puede continuar hasta llegar a la causa fundamental del problema.

Planificación de Soluciones

Uno de los pasos más importantes, después de haberse realizado el Análisis Causa-Efecto, es determinar las soluciones que resolverán el problema de forma sustentable, de tal manera que éste no debe repetirse. Se deberán plantear las acciones necesarias para corregir las causas raíces físicas que provocan la falla; así como para corregir las causas latentes, que hacen que las personas cometan errores y omisiones.

Hecho esto, lo que corresponde es implementar las acciones correctivas para solucionar el problema. Estas acciones atacarán directamente contra la causa raíz o las causas si son varias. Si la causa es muy compleja habrá que elaborar también un programa que contenga:

• Responsabilidades y responsables
• Tiempo.
• Recursos requeridos.
• Retiro de las acciones de contención que fueron definidas inicialmente y elegir controles que aseguren que no se presente nuevamente la causa.
• Si pueden utilizarse indicadores del proceso del servicio, reportes de desperdicios, de horas extra, etcétera.
• Capacitación del personal.
• Que el equipo confirme cuantitativamente que las acciones resolverán el problema para el cliente y no causarán efectos secundarios no deseados.
• Evaluación objetiva de cada acción posible en relación con un criterio de decisión predeterminado, por parte del equipo.
• Por parte del equipo, probar que la acción correctiva eliminará el problema conduciendo pruebas de verificación.

Evaluación de soluciones

Con el objeto de determinar si las soluciones propuestas son convenientes, es necesario realizar el Análisis Costo-Riesgo-Beneficio, que tratará de comparar el costo de llevar a cabo las acciones contra el riesgo de seguir perdiendo el costo de las consecuencias si no se hace nada, considerando los beneficios al poner en marcha dichas acciones.

Uno de los métodos más simples es la evaluación económica mediante el cálculo o determinación del Valor Presente Neto (VPN).

Jerarquización de soluciones

Si finalmente consideramos que se pueden obtener muchas soluciones para un mismo problemas, será necesario jerarquizarlas, tomando en cuenta la limitación de recursos para llevar a cabo los proyectos. Una forma práctica de jerarquizar las soluciones es determinar la “Eficiencia de la Inversión” que se obtiene de dividir el VPN (valor presente neto) obtenido entre el costo de la solución. Es recomendable otorgar prioridad a las soluciones con mayor índice de “Eficiencia de la Inversión”.

Ejecución de soluciones y su seguimiento

Una vez que se ha identificado la verdadera causa raíz, la resolución de problemas se vuelve mucho más sencilla. Ya se cuenta con la información necesaria para proponer, verificar e implementar medidas correctivas. Estas pueden ser medidas correctivas temporales diseñadas para volver a lograr el objetivo rápidamente o medidas correctivas permanentes que garanticen una mejora sostenible. A menudo, las compañías definen ambos tipos de medidas e implementan una medida correctiva temporal para solucionar el problema a corto plazo al mismo tiempo que trabajan en una medida correctiva permanente que garantice una solución sostenible a largo plazo.

Finalmente las soluciones que sean autorizadas para su ejecución y realizadas materialmente deben ser documentadas mediante informes y seguidas para ver su desenlace y conformidad de respuesta.

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En artículos siguientes desarrollaremos con más profundidad algunas de las herramientas más eficaces para utilizarlos en un ARC.

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Referencias

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Rambaud, Laurie. (2006) “Resolución de problemas estructurados 8D”.
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Bird,F, (2000) “Liderazgo practico en el control de pérdidas”, INST,Madrid
Instituto Mexicano de Control de Calidad, IMECCA, Formación de facilitadores para el trabajo en grupo, Módulo III, México, Marzo, 1998.
Horovitz, Jacques, La Calidad del Servicio. Editorial McGraw Hill, 1991, Madrid, España, 1991.
Robbins, Stephen P., Comportamiento Organizacional, Teoría y Práctica. Séptima Edición. Editorial Prentice Hall, México 1996.
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Flores, Benito, Ing., Artículo: Calidad en empresas de servicio. Memorias XXV Congreso Nacional de Control de Calidad. Guadalajara, Jalisco, México. Octubre 1 – 4 de 1997.
Paredes y Asociados Cía. Ltda. Seminario Taller Administración de Procesos. Panamá Mayo de 1999