Introducción
El análisis de los 5 por qué, es uno de los muchos métodos para encontrar la raíz de un problema, por lo que se convierte en una de las herramientas fundamentales de un buen análisis de causa raíz. Se trata de un método interrogativo, en el que se pregunta por qué se produjo cada evento que precedió al daño hasta encontrar la causa raíz. Generalmente, se necesitan sólo 5 preguntas para obtener la respuesta que buscas, de ahí el nombre «5 por qué».
La técnica es muy sencilla de aplicar y no tiene mayor ciencia, pero de cualquier manera ahondaremos en los detalles por si nuestros lectores albergan alguna duda al respecto o quieren profundizar sobre el tema.
Historia
Como casi todas las herramientas de la mejora continua, el enfoque de los cinco por qué tuvo sus inicios en Japón a finales de la década de los 40 cuando Sakichi Toyoda, uno de los padres de la revolución industrial japonesa lo puso en uso en la empresa de automóviles Toyota. A finales de los años 50 y 60 ganó reconocimiento afianzándose definitivamente en los 70, y como las demás herramientas de calidad total, ganó reconocimiento internacional en las décadas de 1980 y 1990 en la que se convirtió en una herramienta popular en muchas industrias y especialmente en el área de investigación de incidentes de seguridad.
Actualmente y desde principios de la década pasada los 5 por qué está cayendo en desuso como herramienta única para detección de causa raíz porque hay otras herramientas que arrojan resultados más completos y elaborados, aún así en muchos casos se sigue usando como método de apoyo a otras técnicas como el método 8D, el RCA y otras.
¿Qué es la herramienta de los 5 por qué?
Es una herramienta usada hoy por hoy en el análisis de causa raíz cuyo funcionamiento es muy simple y está basado en preguntas consecutivas del por qué de la ocurrencia de las cosas hasta intentar llegar a la causa raíz del problema; esta causa raíz, se encuentra normalmente con un máximo de 5 preguntas sobre las causas consecutivas que nos llevan desde el problema inicial hasta su propio origen. Pero 5 no tiene porque ser un número inamovible, podríamos encontrar esta causa antes o después de los 5 por qué, que dan nombre a la herramienta y sería igual de valida; el número “5” fue elegido por Sakichi Toyoda porque era el punto más común en el que se descubría la causa más profunda del problema.
Un ejemplo práctico:
Una bomba rotativa pierde por el cierre.
- ¿Por qué ocurre este problema?
- Porque las caras de sello del cierre se han partido.
- ¿Por qué? Se han roto sus caras de sello
- Porque la bomba tiene mucha vibración
- ¿Por qué? Tiene la bomba mucha vibración.
- Porque el eje tiene mucha holgura.
- ¿Por qué? Tiene el eje tanta holgura
- Porque los rodamientos se han deteriorado
- ¿Por qué? Se han deteriorado los rodamientos
- Porque la bomba está desalineada
- ¿Por qué? está la bomba desalineada
- Porque no existe un plan preventivo de alineación de bombas.
Como puedes ver en el ejemplo las preguntas han sido 6 y no 5, pero esto no nos debe preocupar porque lo importante es haber hallado la causa por la cual el cierre de la bomba se ha roto y cual es la forma de que no vuelva a ocurrir.
Tenga especial cuidado en vencer la tentación de quedarse antes y dar por hecho que el análisis ha terminado antes de la verdadera causa raíz, esto generará una respuesta que no nos ayudará en un mantenimiento proactivo que es lo que realmente buscamos, en caso contrario habremos hecho un trabajo reactivo o correctivo ya que cambiar el cierre, corregir la holgura cambiando los rodamientos e incluso alinearla, habrían sido parte de una reparación normal que hubiese paliado durante algún tiempo el problema pero no habríamos sido realmente proactivo para su prevención.
¿Cómo utilizar el enfoque de los 5 por qué?
Antes de usar el enfoque de los 5 por qué, el líder de sesión o el facilitador debe repasar las mejores prácticas para aplicarla. Por ejemplo, los facilitadores deben aprender que las preguntas de “por qué” se hacen mejor si se conoce el problema la repetividad de la misma, su consecuencia y en definitiva su criticidad, también debe escuchar atentamente las respuestas de los participantes en cada etapa porque cada pregunta puede tener varias respuestas por lo que a veces será necesario seguir varias líneas de pensamiento. Por ejemplo, ante el por qué de que “se hayan estropeado los rodamientos” las respuestas podrían ser varias, dado que los modos de fallo de un rodamiento pueden ser varios. Podría ser por ejemplo “falta o exceso de lubricante”, podría ser “polución en el lubricante” o “desequilibrio del rodete” determinar cual es la causa raíz de entre todas estas líneas de investigación necesita de un estudio de mantenimiento predictivo más profundo “interrogando al propio rodamiento” (en un futuro artículo explicaré como se analiza la causa raíz de los modos de fallo en los rodamientos). (contacte con Terotecnic si necesita ayuda en estos temas)
Por último ante el trabajo del facilitador decir que debe tener cuidado con no buscar culpables porque el objetivo final es identificar las causas subyacentes que pueden solucionarse a nivel del sistema y NO atribuir la culpa a las personas. De hecho, un buen punto de partida al comenzar cualquier tipo de reunión de análisis de causa raíz y sus herramientas es decir que cualquier error o problema con el que nos enfrentamos en general es culpa de toda la organización y sus sistemas, no de una sola persona.
Recuerde, la primera de las preguntas de este enfoque sistemático siempre será: ¿Por qué ocurre o ha ocurrido este problema?
Una sugerencia personal a los líderes de la sesión es que tomen notas de lo que se dice y también que mientras lo hace de tiempo suficiente a las personas para intercambiar ideas en cada “pregunta de un por qué” y es que a veces, el asunto a resolver es sencillo y muy lineal, pero en situaciones problemática complejas, cada capa puede necesitar mucha discusión para sacar a la luz todas las posibilidades antes de continuar con la siguiente.
Al hacer repetidamente la pregunta de por qué, esencialmente estamos despegando muy lentamente las capas de un problema, al igual que las capas de una cebolla, utilizando la última respuesta para descubrir uno o más problemas que antes estaban totalmente ocultos.
Ventajas de utilizar los 5 por qué
Conocida la herramienta ya podemos intuir las múltiples ventajas que aporta su buena aplicación:
- Permite profundizar rápidamente en la naturaleza de un problema a través de las múltiples iteraciones.
- Es muy sencilla su aplicación y puesta en práctica.
- Promueve el trabajo en equipo. De hecho, debe ser aplicada entre personas que tengan conocimiento del fenómeno estudiado.
- Se integra con otras herramientas de un RCA como por ejemplo el análisis de Ishikawa.
- La principal: actúa sobre la causa raíz de un problema, evitando que este pueda volver a ocurrir.
¿Para que “NO” sirve esta herramientas de los 5 por qué?
El enfoque de cinco “por qué” no funciona para todos los problemas. Por ejemplo, es menos o poco efectivo con problemas con pocas evidencia sólidas o poco contrastables y aquellas del tipo personal o que atañen a los trabajadores. Por lo tanto, es crucial asegurarse de que las soluciones en el nivel de las causas fundamentales propongan cambios del sistema y no aquellos que busquen o traten de castigar a las persona o traten un problema como un error sólo para solucionarlo penalizando al que lo ha cometido. Un ejemplo podía ser el de un operario que ha montado un equipo y ha confundido la medida del retén necesario para evitar que el aceite se salga, finalmente esto provoca una avería por falta de lubricación en la reductora y se monta el correspondiente grupo para buscar el por qué de la avería.
- Se busca la causa raíz sin ningún tipo de perjuicio del tipo personal
- Cuando finalmente se llega a la conclusión de que es un retén mal elegido, la persona que lo montó no es el responsable de esta situación.
- Hemos dicho que el grupo debe buscar cambios en el sistema, por lo que la causa final en este caso podría ser
- Falta de formación de los operarios
- Falta de procedimientos para el montaje
- Exceso de estrés de los operarios por carga de trabajo
- Etc.
Espero que este artículo que resume mi larga experiencia en la creación de grupos de trabajo para el análisis de causa raíz le haya ayudado a crearse una idea aproximada de por donde debe empezar y como proceder.
Valore el artículo, nos ayudará a seguir en esta línea.
